應備書件

※ 可郵寄或送件至本局申請

一、被保險人於申請門診或住院診療時，應向全民健康保險特約醫院或診所提具下列書據證件：
投保單位填發之「職業傷病門診單」或「職業傷病住院申請書」。（投保單位未依規定填發者，被保險人得向本局及各地辦事處請領，經查明屬實後發給。）
全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身分之證件。（健保卡如印有照片，則不需再出示身分證明文件）

二、被保險人因職業傷病至全民健康保險特約醫院或診所就診，因不可歸責於被保險人之事由，致未能於就醫之日起10日內或出院前補送職業傷病門診單或住院申請書，而先以健保身分就醫者，可於門診治療當日或出院之日起6個月內（有特殊原因者為5年內），填具下列申請書件，向本局申請核退醫療費用。（被保險人於退保後一年內，符合勞工職業災害保險及保護法第27條規定得自行提出申請，或投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事，未能蓋章者，得說明原因自行申請。）

三、勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書及給付收據。
診斷書或證明文件。（如為外文文件，應檢附中文翻譯本。）

四、醫療費用收據及收費明細。（如有遺失或供其他用途者，應檢附原出具之醫療機構加蓋印信註明與原正本相符字樣之影本。）

五、因上、下班或公出途中發生事故，應另填具勞工職業災害保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害陳述書 ，並檢附駕駛人駕駛執照正背面影本。

六、自111年5月1日起，因職業傷病及其引起之疾病就醫，如選用全民健康保險法第45條第1項所定自付差額特殊材料品項者，應另檢附符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定之自付差額同意書。

七、被保險人於我國境外遭遇職業傷病就診，應出具當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

八、申請核退大陸地區住院5日（含）以上之自墊醫療費用案件，其醫療證明文書（醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等）須經大陸地區之公證處公證，再持公證書正本向財團法人海峽交流基金會申請驗證，完成驗證之文書，始予採認。 

注意事項 :

一、職業傷病門診單1份單頁上、下聯，被保險人因同一職業傷病至同一全民健康保險特約醫院或診所就診時，1份至多可使用6次。被保險人因同一職業傷病需至另一全民健康保險醫院或診所就診時，投保單位應另行填發。職業傷病住院申請書1份單頁上、下聯，每次住院使用1份。

二、被保險人在保險有效期間發生職業傷病事故，於保險效力停止後1年內需門診及住院者，仍可使用職業傷病門診單及住院申請書。

三、職業工會、漁會、海員總工會及船長公會或其所屬被保險人因欠繳保險費及滯納金，經本局依勞工職業災害保險及保護法第23條規定暫行拒絕給付者，在欠費未繳清前，投保單位不得填發被保險人職業傷病醫療書單。但被保險人應繳部分之保險費已繳納於投保單位者，仍得發給。
投保單位欠繳保險費及滯納金，被保險人本身負有繳納義務，或擔任其他欠費投保單位代表人或負責人，經本局依勞工職業災害保險及保護法第23條規定暫行拒絕給付者，自暫行拒絕給付之日起，不得填發被保險人職業傷病醫療書單。
投保單位填具醫療書單，不符合保險給付規定、虛偽不實或交非被保險人使用者，其全部醫療費用除依全民健康保險相關法令屬全民健康保險保險人負擔者外，應由投保單位負責償付。
 

本資料僅供參考，須依照主管機關公告辦理。