勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書及給付收據

職業傷病住院申請書(投保單位或被保險人下載專用)

職業傷病門診單

Labor Insurance Occupational Accident Insurance Up-front Medical Expense Reimbursement Application Form and benefit

(ข้อมูลข้างต้นนี้ออกโดยหน่วยงานที่มีอำนาจ หากส่วนใดมีการเปลี่ยนแปลง กรุณายึดตามประกาศฉบับล่าสุดของหน่วยงานที่มีอำนาจเป็นหลัก)

 

แบบฟอร์มฉบับอ้างอิงภาษาไทย

เอกสารแปลฉบับนี้จัดทำขึ้นเพื่อใช้อ้างอิงเท่านั้น ไม่สามารถใช้เป็นเอกสารประกอบการยื่นคำขอได้ การยื่นคำขอต้องดำเนินการตามระเบียบที่เกี่ยวข้อง โดยกรอกแบบฟอร์มคำขออย่างเป็นทางการที่หน่วยงานราชการจัดเตรียมไว้ และยื่นคำขอตามขั้นตอนที่กำหนด