應備書件

被保險人請領失能給付時，應檢送下列書據證件（可郵寄或送件至本局申請）：

一、勞工保險失能給付申請書及給付收據。

※申請書依規定應洽投保單位蓋章，惟被保險人於退保後一年內診斷永久失能，得依勞工保險條例第20條第1項規定自行提出申請，或投保單位有歇業、解散、撤銷、廢止、受破產宣告或其他情事，未能蓋章者，得說明原因自行請領。

二、勞工保險失能診斷書（由被保險人洽請醫療院所診斷出具，並於出具後5日內逕寄本局，被保險人則檢送『勞工保險失能診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明書』。

1.眼、耳、咀嚼嚥下及言語機能、胸腹部臟器（機能失能）、脊柱畸形或運動失能、上下肢機能或皮膚失能者，其失能診斷書應由「衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格」之全民健康保險特約醫院出具。但澎湖縣、金門縣、連江縣等離島之被保險人申請失能給付時，不在此限。

2.精神失能者，應由精神科專科醫師診斷出具；神經失能者，應由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷出具；膀胱失能者，應由泌尿科專科醫師診斷出具。

3.其餘失能種類得由全民健康保險特約醫院或診所出具。

4.在本條例施行區域外失能者，得由原應診之醫院或診所出具。

三、 勞工保險失能年金加發眷屬補助申請書及給付收據（限請領年金給付且有符合加發眷屬補助條件之配偶或子女者填具）。

四、 經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。

五、 上下班或公出途中發生事故失能者，須附勞工保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害陳述書及駕車者之駕照正背面影本。（上述空白表格亦可電洽本局 02-23961266轉分機3666綜合索表組或逕洽本局總局一樓服務台、本局各縣市辦事處索取。）

六、 被保險人欲申請職災失能給付，除上述申請書件外，為證明被保險人係屬職災造成之失能，應視不同職災事故檢具相關證明文件，例如：投保單位證明書、雇主證明書、目擊者之證明書、上下班（公出）途中發生事故陳述書（本局製有表格）、警察局筆錄、出勤打卡紀錄、、、、等。

注意事項

1.請領失能給付者，需於醫院診斷為永久失能之日起5年內提出申請。

【說明】：101年12月19日總統華總一義字第10100279771號令公布修正「勞工保險條例第30條」條文，依中央法規標準法第13條規定，自101年12月21日起生效施行。另依行政院勞工委員會101年12月25日勞保2字第 1010140557號函示略以：

(1)上開條文修正生效後發生之保險給付請求權，應依修正後之規定辦理，其請求權時效為5年。

(2)101年12月21日條文修正生效時，保險給付請求權時效尚未逾2年者，為保障請領人請領保險給付之權益，依修正後之規定，其請求權時效自得請領之日起因5年間不行使而消滅。

(3)101年12月21日條文修正生效前，保險給付請求權時效已逾2年未提出申請，或因罹於時效經本局核定不予給付者，依法律不溯及既往原則，應依修正前之規定，其保險給付請求權因2年間不行使而當然消滅。 

2.被保險人仍在治療中，症狀尚未固定時，請不要申請失能給付。

3.被保險人經審定失能狀態符合「終身無工作能力」之給付項目，領取失能給付者，或經個別化專業評估為終身無工作能力，請領「失能年金給付」者，應自診斷實際永久失能之日由本局逕予退保。

4.失能程度屬「終身無工作能力」之給付項目，或經個別化專業評估為終身無工作能力，請領「失能年金給付」者，如同時具備請領失能給付及老年給付條件者，得擇一請領。

5.被保險人經審定失能狀態符合失能給付標準附表所定失能狀態列有「終身無工作能力」者，得按月請領失能年金給付。但於98年1月1日前有保險年資者，亦得選擇一次請領失能給付。被保險人應審慎選擇，一經本局核付後，不得變更。

6.因職業傷害或罹患職業病領取失能年金給付者，另一次發給20個月職業傷病失能補償一次金。

7.被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，應按加重部分之失能程度，依失能給付標準及其附表計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。

8. 被保險人因身體局部失能領取失能給付後，再因傷病致失能程度加重，如選擇一次請領失能給付者，原已領取之給付日數應予扣除；如選擇按月領取年金給付者，則按月發給失能年金金額之80%，至原領局部失能一次金給付金額之半數扣減完畢為止。

9. 被保險人領取失能年金給付者，如不符合給付條件時，應自事實發生之日起30日內，檢具相關文件資料，通知本局，自事實發生之次月起停止發給年金給付。

查詢電話 Đ
勞工保險失能給付查詢電話：（02）2396-1266轉分機2250

本資料僅供參考，須依照主管機關公告辦理。