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家庭看護工之雇主請依下列語音導引填表功能填寫，其他業別之雇主可使用網路填表導引系統填寫申請書

雇主直接聘僱外國人申請書
工作類別：30家庭看護
申請項目：12 重新招募

聘僱期滿

提前解約

歡迎點選語音導引，可依語音指示填寫本表格。

雇主
* 雇主姓名：
* 出生日期：
* 身分證字號或護照號碼 （填表說明注意事項二）：
填表說明注意事項二、雇主及被看護者為本國人請填寫身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。
*外國人工作地址(填表說明注意事項三)
(上述地址如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱許可。)

為雇主戶籍地址

為被看護者戶籍地址

為第三地(須檢附被看護者居住證明正本)

填表說明注意事項三、
外國人工作地址為雇主戶籍地址、被看護者戶籍地址或第 3 地須勾選及填寫地址，第 3 地須檢附被看護者居住證明文件正本。

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審查費
審查費收據（免附，填表說明注意事項四）
* 繳費日期：民國 年 月 日
* 郵局局號（6碼）：
* 劃撥收據號碼（8碼）或交易序號（9碼）：
填表說明注意事項四、
審查費（200元）
收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
填寫繳費日期：110年6月2日，郵局局號：011111，劃撥收據號碼(8碼)：00001298
(2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：
填寫交易序號(9碼)：B-5627819，繳費日期：110年6月23日，郵局局號：000100
註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
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被看護者
* 被看護者姓名：
* 關係（填表說明注意事項五）：
* 被看護者身分證字號或護照號碼：
雇主之配偶或被看護者之配偶身分證字號 (雇主與被看護者為繼父母、婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注意事項六)
填表說明注意事項五、
親屬關係為 1.配偶 2.直系血親 3.3親等內之旁系血親 4.繼父母、 繼子女、配偶之父母或繼父母、子女或繼子女之配偶 5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶 6.在臺無親屬 7.本人;或直接填寫稱謂(如:父子、配偶等)。
填表說明注意事項六、
為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為 4 或 5 者(如繼父母、 繼子女、婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等)，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。

雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至14年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳參填表說明注意事項七)。

姓名：
護照號碼：
申請至14年評點外國人國籍：
填表說明注意事項七、
工作期間累計至 14 年之評點:外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工作，累計工作期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓練或自力學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾 14 年。
如須檢附，請點選右方連結下載，填寫後請檢附正本 → 外籍家庭看護工之工作期間累計至14年之評點申請書。

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請依實際情況勾選及檢附(填表說明注意事項十）
填表說明注意事項十、
□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

1.雇主國民身分證正反面影本

2.被看謢者居住證明正本（外國人工作地址為第 3 地須檢附）。← 請點選左側連結下載

3.「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，須檢附切結書正本（切結事項）。

下方姓名(簽章)處，請列印本申請書後，務必親自簽名或蓋章，不得空白。
切結事項：
變更申請人切結書：
本人 （身分證字號：）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請外籍家庭看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」申請人資格，變更由 君（身分證字號：）當申請人。
原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）
中華民國年月日

4.被看護者之身心障礙證明影本(未曾聘僱外籍看護工或中階技術家庭看護工，且以被看護者肢體障礙重度或罕見疾病重度提出申請者，須加附註記有巴金森氏症或運動神經元疾病之診斷證明書或身心障礙鑑定表影本)。

5.被看護者在我國無親屬切結書正本(雇主與被看護者無親屬關係申請者須檢附)。← 請點選左側連結下載

6.外國人聘僱與管理委託書正本及受託人身分證明文件影本(以被看護者為雇主申請者須檢附，如雇主為他案被看護者或被看護者為他案雇主申請者亦須檢附)。← 請點選左側連結下載

7.被看護者之最近一次經醫療機構開立病症暨失能診斷證明書之各項特定病症、病情、病況及健康功能附表影本(被看護者符合就業服務法第46條第1項第8款至第11款工作資格及審查標準(簡稱審查標準)第19條附表3適用情形第二類者需檢附，但可經網路查知資訊者免檢附)。

8.被看護者經專科醫師開立詳述病況之病症診斷證明書、相關就診、入院或出院摘要文件正本(被看護者符合審查標準第19條附表3適用情形第三類者需檢附，但可經網路查知資訊者免檢附)。

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外國人名冊
* 姓名：
* 國籍：
* 護照號碼(填表說明注意事項十二）：
填表說明注意事項十二、
外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資料異動事宜。
預定出國日期或原聘僱屆滿日：民國 年 月 日
當地主管機關驗證雇主及外國人終止聘僱關係文件序號(聘僱(含展延)期限屆滿前 14 日之前出國須驗證，填表說明注意事項八）：
聘僱許可函或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項九）：
第 號
原聘僱外國人「未出國」或「未經新雇主接續或期滿轉換」前，不得「引進、接續或期滿轉換」外國人。如違反規定，須負法令責任。
填表說明注意事項八、當地主管機關驗證雇主及外國人終止聘僱關係文件序號(簡稱驗證終止聘僱關係文件)序號：範例 右上角 000123456789 填寫為：000123456789。
填表說明注意事項九、許可函文號： 範例 勞 ○○○ 字 第 1100641633 號 ，填寫為 第 1100641633 號。
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*本申請案文件回復郵寄地址

同外國人工作地址

其他地址：

（以上請擇一勾選）
聲明書:本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主姓名：（簽章）

雇主姓名(簽章)處，請列印本申請書後，務必親自簽名或蓋章，不得空白。

市內電話：
行動電話：
電子郵件：

有：

無


※以上3項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
將本申請書另存為PDF之操作方式
如須將剛才填寫的申請書另存為PDF檔案，請按下本頁面的【列印本申請書】按鈕後，於預覽列印視窗中，將目的地設定為【另存為PDF】即可。

一、本申請書及申請應備文件須為A4尺寸，請單面列印使用

二、申請書列印後如有塗改資料，請於塗改處旁加蓋雇主印章

三、請連同下列文件一起寄送

請雇主以掛號郵寄至直聘中心（100臺北市中正區中華路一段39號11樓 直聘中心收）

確定

「你即將離開本申請書，離開後所塡寫的內容將不會儲存，請按 [確認] 後繼續。」

確定 取消
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直接聘僱聯合服務中心：100臺北市中正區中華路一段39號15樓
電話代表號：(02)6613-0811，或撥打1955按1再按5 傳真機號碼：(02)2375-1360、(02)2375-1361
外國人免付費專線：0800-665-800(英語、泰語、越南語、印尼語服務)
本中心服務時間：週一至週五　上午8時30分至12時30分，下午1時30分至5時30分，週六　上午8時30分至12時30分

主辦單位： 勞動部勞動力發展署 ｜ 執行單位： 社團法人中華民國全國中小企業總會
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